Til Sømandsstiftelsen Bombebøssen 

 direktion/Inspektør 

Dronningensgade 69 st-th

1420 København K.

Tlf. 51 23 50 17

 

Ansøgningsskema vedr. optagelse i stiftelsen. 

* Stjerne markeringer skal udfyldes.

 

* Ansøgers fulde navn:________________________________________________

* Nuværende bopæl:__________________________________________________

* Cpr. nr.: _______________________ 

* Stilling:______________________________ 

* Ægteskabelige forhold:______________________ 

* Tlf: ______________ Mobil nr. _________________

* Ansøgerens sejltid på danske skibe:_________år. 

* Hvilke skibe/rederier:_________________________________________________ 

_____________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________ 

* Hvilken bolig type søges._________________________  

* Underskrift:___________________________Dato:________år: 20__________

Ansøger ringer/kommer til inspektøren 1 gang om året for at blive opdateret/stående på ventelisten ellers bortfalder ansøgningen.                                      (TLF. 51 23 50 17)

Optagelse på venteliste skal godkendes af direktionen og inspektøren.

 _____________________________________________________________________ 

Udfyldes af inspektøren: 

Godkendt af:_____________________ 

Bolig type:__________________ 

Stiftelses nr.:___________ 

Søfarts bog set af:_____________ 

Bemærkninger:_________________________________________________________ 

______________________________________________________________________ 

_________________ 

Fornyelses dato: 

_________/__________/__________/__________/__________/__________ 

Nr. på venteliste:_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/_____  

Underskrevet kopi sendes retur ved oplysning af E. mail adresse. ______________________________________ 

 Overstående skal printes ud og udfyldes og sendes til

Sømandsstiftelsen Bombebøssen

Dronningensgade 69 st-th

1420 København K.

Eller mailes til

bombeboessen@gmail.com